Что такое боррелиоз (болезнь Лайма)
Болезнь Лайма (клещевой системный боррелиоз, боррелиоз Лайма) – это очаговое заболевание, передаваемое естественным путем, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, которое часто имеет хроническое и рецидивирующее течение. Из клещевых инфекционных заболеваний наиболее распространенным является болезнь Лайма (БЛ). Название болезни происходит от названия городка Олд Лайм в Коннектикуте (США), где в середине 1970-х годов были описаны многочисленные случаи артрита после укусов клещей. В Европе инфекция боррелиоза уже давно была известна под разными названиями (мигрирующая эритема, синдром Баннварта), но возбудитель был выделен только в 1982 году.
Эпидемиология
Естественными хозяевами боррелий в природе являются дикие животные:
- грызуны
- птицы
- олени
Они являются хозяевами клещей рода Ixodes – переносчиков боррелий. Во время кровососания боррелии попадают в кишечник клеща, где они размножаются и выводятся с калом. Несмотря на высокую зараженность клещами, возможность заражения через укус не всегда реализуется, поскольку боррелии содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или полностью отсутствуют.
В природных очагах циркуляция возбудителя происходит следующим образом:
- клещи
- дикие животные
- клещи.
Возможно включение в эпидемиологическую цепочку домашних животных:
- коз
- овец
- коров.
Вероятность появления других переносчиков боррелий, например слепней, изучается. Человек заражается при естественных вспышках болезни Лайма. Природные вспышки болезни Лайма в основном встречаются в лесных ландшафтах умеренной климатической зоны. В последние годы установлено, что ареал распространения клещевого боррелиоза совпадает с клещевым энцефалитом, и заболевание регистрируется на всей территории Российской Федерации. Однако заболеваемость болезнью Лайма в 2-4 раза выше, чем заболеваемость клещевым энцефалитом, и занимает одно из первых мест среди естественных очаговых зоонозов. Клещевой боррелиоз широко распространен в Европе, Азии, Америке. В России боррелиоз широко распространен в лесу и в лесостепной зоне от Калининграда до Сахалина. Боррелиоз – самая распространенная клещевая инфекция на европейской территории России.
Риск развития боррелиоза после укуса клеща значительно выше, чем при клещевом энцефалите. Природные очаги клещевого боррелиоза совпадают с ареалом иксодовых клещей. Заболеваемость боррелиозом носит сезонный характер и совпадает с активностью клещей. Первые пациенты с укусами клещей обычно регистрируются в марте-апреле. Последние при наличии жаркой погоды также отмечаются в октябре. Пик активности приходится на май-июнь. Процент клещей, инфицированных боррелиозом, варьируется от региона к региону. Клещ может быть одновременно инфицирован боррелиями, вирусом клещевого энцефалита и другими возбудителями. Таким образом, возможно развитие смешанной инфекции.
Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (прививка), хотя не исключена возможность заражения, если кал клещей оседает на коже с последующим растиранием при расчесывании (контаминация). В случае разрыва клеща, в случае неправильного удаления? возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.
Основные группы риска – работники леса, предприятия деревообрабатывающей промышленности, охотники, лесники и жители лесных массивов.
Borrelia переносится клещами:
| В России | В Европе | В Америке |
|---|---|---|
| Клещами рода Ixodes | Клещами рода I ricinus, I persulcatus | клещами рода I pacificus, I scapularis |
Жизненный цикл этих клещей длится в среднем три года. Клещами заражаются многочисленные грызуны, а также зайцы, ежи, птицы и т.д. Клещи встречаются в травах, папоротниках и невысоких кустарниках.
Патогенез
Клинические симптомы, которые появляются на разных стадиях заболевания, обусловлены сочетанием иммунопатологических реакций и присутствием возбудителя и его антигенов в тканях. Проникая в организм человека, боррелия в месте внедрения вызывает образование первичного аффекта – папул, клещевой эритемы, затем гематогенно проникает в различные органы и ткани, где адсорбируется на клетках, более активно взаимодействуя с галактоцереброзидными мембранами нейроглия. Есть периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток и обширная инфильтрация поврежденных тканей этими элементами. Боррелии и образующиеся иммунные комплексы приводят к развитию васкулита и окклюзии сосудов. Боррелии способны сохраняться в тканях в течение длительного времени, до нескольких лет, особенно при отсутствии лечения, что связано с хроническим рецидивирующим течением болезни.
На последних стадиях болезни боррелии, играя роль пускового механизма, вызывают развитие иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза нейроборрелиоза и хронического артрита. Среди пациентов этого типа наиболее распространены люди с генотипами:
- HLA-DR2
- HLA-DR4.
Уже на ранних стадиях болезни вырабатываются специфические антитела, титр которых увеличивается в динамике болезни. Иммунный ответ более выражен на поздних стадиях, особенно при поражении суставов. При эффективной терапии и выздоровлении уровень антител нормализуется. Их длительная консервация или появление высоких титров в более позднее время свидетельствует о сохранении возбудителя даже при отсутствии клинических проявлений.
Боррелиозная инфекция
Инкубационный период составляет от 2 до 30 дней, в среднем 14 дней. Инфекция может протекать бессимптомно, но также может иметь иную клиническую картину заболевания. Инфекция делится на три стадии, но, в принципе, это разные клинические картины болезни. Разделение заболевания на стадии условно, а клинические проявления всех стадий заболевания у пациента необязательны. В одних случаях может отсутствовать первая стадия, в других – вторая или третья. Иногда заболевание протекает только в хронической фазе, поэтому терапевт должен помнить, что пациенты с артритом, полинейропатией, энцефаломиелитом и другими синдромами, характерными для болезни Лайма, должны быть обследованы на боррелиоз.
Стадия 1. Ранняя локальная инфекция
Для него характерно развитие на месте внедрения возбудителя первичного аффекта в виде хронической мигрирующей эритемы Афзелиуса-Липшуца, представляющей собой одну округлую (иногда несколько) красную точку в месте укуса, которая на протяжении нескольких недели, постепенно расширяясь центробежным путем, достигает в диаметре 15-20 см и более.
По мере роста эритемы происходит регресс ее центральной части, на ее участке хорошо виден след (в виде красноватого пятна) от укуса клеща. Чаще всего очаг локализуется на туловище, конечностях, но может быть и на лице. Краевой край эритемы при ее росте может разорваться, превратившись в венковидную полосу, которая иногда проходит через грудь, шею, лицо больного. Эритема на месте укуса клеща – главный клинический признак болезни Лайма. Эритема обычно горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, форма ее округлая или овальная, реже – неправильная. Эритема может сохраняться долго (месяцы), иногда проходит без лечения через 2-3 недели, в некоторых случаях быстрее (через 2-3 дня). На фоне этиотропной терапии быстро регрессирует и к 7-10 дню полностью исчезает, не оставляя следов или оставляя пигментацию и шелушение.
На месте укуса клеща остается струп или рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках кожи возникает «дочерняя» эритема, связанная с гематогенным распространением боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньше, не имеют следов укусов клещей и участков затвердевания в центре. Эритема может возникать без лихорадки и без интоксикации, являясь единственным признаком болезни Лайма, но в 30-60% случаев может отсутствовать. У больных часто наблюдается интоксикационный синдром: головная боль, озноб, тошнота, субфебрилитет до 40 ° С, миалгия и артралгия, сильная слабость, повышенная утомляемость, сонливость. Часто определяется лимфаденит, регионарный на месте укуса клеща и скованность мышц затылка. Из общетоксических симптомов наиболее постоянными являются слабость и сонливость. На первой стадии болезни антитела к боррелиям часто могут не обнаруживаться, но их исследование необходимо для предотвращения последующих осложнений болезни.
Стадия 2. Ранний диссеминированный боррелиоз
Для 2-й стадии болезни, вызванной лимфогенным и гематогенным распространением возбудителя и развивающейся со 2-й по 21-ю неделю болезни (чаще на 4-5-й неделе), поражение нервной системы (серозный менингит, неврит нервы) характерны головная боль, радикулоневрит), сердечно-сосудистая система (миокардит, перикардит, нарушения проводимости (особенно атриовентрикулярная блокада). Часто возникает гриппоподобный синдром (головная боль, лихорадка, слабость, миалгия). Поражения кожи в этой фазе могут быть вторичная по отношению к кольцевидной форме диаметром 1-5 см, эритематозной сыпи на ладонях по типу капиллярита, крапивнице и доброкачественной лимфоцитоме кожи Шпиглера.
Легкие симптомы раздражения мозговых оболочек могут появиться рано, когда сохраняется эритема, а выраженные неврологические симптомы чаще всего наблюдаются через несколько недель после начала заболевания, когда уже исчезла эритема – маркер клещевого боррелиоза. Серозный менингит сопровождается головными болями разной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже возникают другие симптомы раздражения мозговых оболочек.
У 1/3 больных обнаруживаются умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, нарушения памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и т.д. Неврит черепного нерва встречается более чем у половины пациентов. Чаще всего поражается VII пара черепных нервов, часто с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болью в ухе или нижней челюсти, без явных сенсорных нарушений. Также могут быть поражены глазодвигательные, зрительные, слуховые пары черепных нервов, реже IX-X. Также наблюдается поражение периферических нервов. Имеются нарушения корневой чувствительности в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Одним из типичных неврологических расстройств является синдром Баннварта, который включает серозный менингит и поражения корешков спинномозговых нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника.
Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 месяц, но могут повторяться и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы может быть единственным проявлением болезни Лайма при отсутствии общего инфекционного синдрома и эритемы. На 5-й неделе около 8% пациентов имеют проблемы с сердцем: боли, дискомфорт в области сердца, перебои в сердечных сокращениях. На ЭКГ регистрируются атриовентрикулярная блокада разной степени, диффузное поражение сердечной мышцы. Может развиться миокардит, перикардит. Продолжительность сердечных симптомов колеблется от нескольких дней до 6 недель. На протяжении всего периода сохраняются слабость, миграционные боли в костях, мышцах, суставах.
Стадия 3. Поздний хронический боррелиоз
Третья стадия болезни характеризуется поражением суставов. Начинается через 2 месяца и позже от начала заболевания, иногда через 1-2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, часто с односторонней локализацией. В некоторых случаях развивается симметричный полиартрит. Артрит обычно рецидивирует в течение нескольких лет и становится хроническим с разрушением костей и хрящей. На запущенной стадии заболевания постоянство возбудителя в организме пациента приводит к хроническому течению болезни. Подробнее о полиартрите, симптомах, лечении – читайте в этой статье.
Хроническая болезнь Лайма проявляется чередованием ремиссий и рецидивов, иногда приобретающих непрерывно повторяющийся характер. Самый частый синдром – артрит. Развиваются типичные изменения хронического воспаления: остеопороз, истончение и потеря хряща, реже дегенеративные изменения. Часто наблюдается поражение кожи в виде доброкачественной лимфоцитомы, представляющей собой плотный отечный ярко-малиновый инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при пальпации, расположенный на мочке уха или вокруг соска молочной железы и продолжающийся от нескольких дней, месяцев или даже лет.
Еще одно типичное поражение запущенной стадии – хронический атрофический акродерматит: синюшно-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей со склонностью к периферическому разрастанию, сращению и периодическому воспалению. Постепенно кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги. Процесс развивается в течение нескольких месяцев и лет. Неврологические проявления хронической болезни Лайма – нейроборрелиоза – включают хронический прогрессирующий энцефаломиелит и полинейропатии. Энцефаломиелит имеет сходство с рассеянным склерозом. Наблюдаются психические расстройства: нарушения памяти, сна, речи. Полинейропатии сопровождаются снижением чувствительности, дистальной парестезией, корешковой болью и т.д. Затяжное и хроническое течение болезни иногда приводит к частичной или полной инвалидности.
Диагностика
Ранняя диагностика основана на клинических и эпидемиологических данных. При классической картине мигрирующей эритемы диагноз ставится по клиническим признакам, диагноз фиксируется даже при отсутствии лабораторного подтверждения и данных об укусе клеща. В остальных случаях диагноз подтверждают лабораторными методами. Посев, определение антигена возбудителя и гистологическое исследование кожи недостаточно чувствительны и специфичны, к тому же гистологическое исследование инвазивно. Таким образом, диагноз подтверждается преимущественно серологическими методами – обнаружением в крови специфических антител к возбудителю.
ПЦР-тест на наличие генетического материала возбудителя в этом случае малоэффективен. Антитела IgG могут быть обнаружены через 1-3 недели после заражения, максимальное количество антител IgG синтезируется через 1,5-3 месяца после заражения. Антитела IgG часто не обнаруживаются на ранней и локальной фазе заболевания или при ранней антимикробной терапии. Антитела IgG циркулируют в крови длительное время (от нескольких месяцев до нескольких лет) даже после успешной антимикробной терапии и лечения инфекции. Иммунитет к боррелиям не бесплоден. Реинфекция возможна у людей, выздоровевших через несколько лет. Ложноположительные результаты определения антител IgG против боррелий могут быть связаны с наличием в крови специфических антител к заболеваниям, вызванным спирохетами (сифилис, возвратный тиф); низкий уровень антител IgG возможен при инфекционном мононуклеозе, гепатите В, ревматических заболеваниях (СКВ), заболеваниях пародонта, у 5-15% здоровых лиц в зоне эпидемии.
Интерпретация результатов
Положительный результат теста указывает на текущую или перенесенную инфекцию. Иногда это может привести к неправильной оценке результатов исследования, если клиническая картина заболевания нетипична.
Отрицательный результат исследования может быть при отсутствии инфекции, при проведении исследования на ранних стадиях заболевания или в отдаленном периоде после заражения. Следует помнить, что отсутствие антител не исключает раннего заражения, но исключает хронический боррелиоз.
Если получен сомнительный результат, исследование следует повторить через 10-14 дней.
В принципе, основываясь только на серологических исследованиях, невозможно определить необходимость лечения и оценить эффективность терапии. Эти проблемы необходимо решать индивидуально с учетом клинических данных.
Лечение
Пациенты с болезнью Лайма средней степени тяжести подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар на всех стадиях заболевания. Больных с легким течением заболевания (клещевой покраснением при отсутствии лихорадки и интоксикации) можно лечить дома. В качестве этиотропных препаратов используются антибиотики, выбор которых, доза и продолжительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдрома и степени тяжести. Все, кто был укушен клещами и переболел болезнью Лайма, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет.
Клиническое обследование проводит инфекционист или терапевт. Пациенты и люди, перенесшие укус клеща через 3, 6, 12 месяцев и через 2 года, должны пройти клиническое и серологическое обследование. По показаниям назначаются консультации кардиолога, ревматолога, невропатолога, проводится исследование ЭКГ, проводится анализ крови на СРБ, ревматоидный фактор. Особого внимания заслуживают укушенные клещом беременные. В связи с отсутствием специфической профилактики и известным тератогенным действием боррелий на ранних сроках беременности, целесообразно решать проблему сохранения беременности индивидуально.
При поздних проявлениях боррелиоза пациенты проходят лечение в специализированных стационарах (ревматологических, неврологических, кардиологических) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с остаточными явлениями наблюдают узкие специалисты в зависимости от поражения той или иной системы (невропатолог, кардиолог, ревматолог).
Профилактика
Профилактической вакцины для предотвращения боррелиоза не существует. Лучшая профилактика – защита от укусов клещей. Профилактика заключается в соблюдении индивидуальных мер защиты от нападения клещей и повышении осведомленности населения в целом. Правильное удаление клещей имеет большое значение для предотвращения заражения. Если клещ засосал, его нужно быстрее удалить. Боррелия обитает в кишечнике клеща и не сразу попадает в кровоток. Чем дольше клещ оставался на теле, тем больше риск боррелиоза.
Вопрос о пользе профилактики боррелиоза после укуса клеща с помощью антибиотиков является спорным. Назначение антибиотиков в первые дни после укуса может снизить риск заболевания. Но их должен назначать только врач. Если укус произошел, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
Из-за отсутствия специфических мер профилактики особое значение приобретает идентификация пациентов по ранним клиническим признакам и обязательная антибактериальная терапия по рациональной схеме, что позволяет избежать серьезных поздних осложнений.
